「特定健診受診券」発行希望申請書

「特定健診受診券」発行希望申請書

生活習慣病健診・人間ドックの申込サイト(ウィーメックス)ではございません
こちらは特定健診の「受診券」発行の申請となります。
申請から2週間ほどで健保よりご記入のご住所宛に「受診券」を送付致します。
※複数名分まとめての申請はできませんので、お一人分ずつご申請ください。

No	項目名	記入欄
1	※メールアドレス	（確認用）
2	※申請年月日（西暦半角数字8ケタ）
3	※記号（3ケタ→マイナポータルや資格確認書などで確認できます。）
4	※番号（半角数字→マイナポータルや資格確認書などで確認できます。）
5	※特定健診受診者氏名（全角フリガナ）
6	※生年月日（西暦半角数字8ケタ）
7	※送付先希望住所（〒：半角数字7ケタ）
8	※送付先希望住所（全角）
9	※ご連絡先電話番号（半角数字ハイフンなし）
10	※続柄　 ⚠記号191、192の方のみ本人も受診対象となります。それ以外の本人は、特定健診の受診対象とはなりません。	夫妻父母子その他　本人（⚠記号191、192の任意継続のみ）
11	※受診日	～2026年3月31日（2025年度） 2026年4月1日～（2026年度）

※は必須入力

ご記入いただいた個人情報は、特定健診受診券の発行以外には使用いたしません。

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