受診希望日 ※必須

受診希望日(第一希望日)
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受診希望日(第二希望日)※任意
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※上記の空き状況を確認し、希望「年・月・日・曜日」を選択して下さい
※乳がん・子宮がん検査がある方は、水・木・土曜日をご指定下さい
※内視鏡ご希望の方は、月・木・金曜日の中からご指定下さい

希望コース名 ※必須

基本コース

胃がん検査選択 ※必須

胃バリウム検査胃カメラ検査胃がん検査を希望しない選択して下さい

※胃カメラ検査ご希望の方は、月・木・金曜日の希望日をご指定下さい
※日によってご希望に添えない場合がございますが、ご了承ください

※胃カメラ検査の方：鎮静剤（追加6,620円）を希望）

するしない

保険証情報 ※必須

記号：(半角英数字その他)

番号：(半角英数字その他)

申込者区分 ※必須

OB一般選択して下さい

続柄情報 ※必須

本人配偶者家族選択して下さい

受信者名 ※必須

氏名

カナ (全角カタカナ)

性別 ※必須

男性女性

生年月日 ※必須

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ご連絡先 ※必須

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携帯電話　　 （半角数字）※ある人のみ

ご住所 ※必須

郵便番号 （ハイフン無し 7桁）

ご住所　 例）横浜市神奈川区新子安1-37-1 ウェルフェアビル202

備考

※オプション検査や連絡事項等

上記入力内容をご確認の上、お間違いがない場合チェックをして下さい。